Chronische Schmerzen

Was sind chronische Schmerzen?

Schmerzen sind ein notwendiges Alarmsignal, um auf Verletzungen und akute Störungen im Körper rasch reagieren zu können. Chronische Schmerzen unterscheiden sich in genau diesem Punkt von akuten Schmerzen: Sie sind biologisch nicht mehr notwendig, sie haben ihre Warnfunktion verloren und führen stattdessen in erster Linie zu einer erheblichen Verminderung der Lebensqualität, der Befindlichkeit und der Stimmung sowie zur Beeinträchtigung der sozialen Kontakte. Von chronischen Schmerzen spricht man, wenn sie mehr als 3-6 Monate bestehen.

Chronische Schmerzen sind häufig nicht mehr allein ein Begleitsymptom einer Erkrankung, sondern entwickeln sich zu einer eigenständigen Krankheit. Während beim akuten Schmerz die Ursachenfindung und gezielte Therapie im Vordergrund stehen, ist beim chronischen Schmerz die (ursprüngliche) Ursache oftmals nicht (mehr) zu finden oder nicht mehr therapeutisch zu beeinflussen. Beim chronischen Schmerz ist die Behandlung daher vorrangig auf die Beseitigung bzw. Linderung der Schmerzen konzentriert (und nicht auf die Beseitigung der Ursache).

Viele schmerzverursachende und schmerzerhaltende Faktoren - sowohl psychische als auch körperliche - greifen beim chronischen Schmerz ineinander. Nur in wenigen häufigen Fällen sind psychische Konflikte der eigentliche Ursprung eines anhaltenden Schmerzgeschehens. In der Mehrzahl der Fälle führen lang anhaltende körperliche Schmerzzustände mit zunehmender Dauer zu Folgen/Konsequenzen auf verschiedenen Ebenen- auch auf der Ebene der psychologischen Reaktionen - wie dem Denken und dem Fühlen. Patienten mit länger anhaltenden Schmerzen berichten immer wieder darüber, dass der Schmerz eben nicht nur "weh tut", sondern häufig auch noch andere Konsequenzen hat wie z. B. den Verlust der körperlichen Leistungsfähigkeit/ Beweglichkeit oder den Verlust von Lebensfreude/ Lebensqualität. Ständiger Schmerz wird zum beherrschenden Gegenstand des Interesses und führt zu geistiger Einschränkung, trauriger Stimmung und Verzweiflung.

Langanhaltende Schmerzen führen zu einer Veränderung unseres Denkens, unseres Erlebens und Verhaltens. Dieses sind psychologische Phänomene, die sich wiederum rückwirkend auf die Schmerzerfahrung auswirken. Der Begriff "Psychosomatik" bedeutet in diesem Zusammenhang nichts anderes, als dass eine enge Verbindung zwischen dem Körper und psychologischen Phänomenen (Denken, Erleben und Verhalten) besteht. Es bedeutet nicht, dass man sich die Schmerzen etwa einbildet.

Häufig kommen zu der gedrückten Stimmung Schlafstörungen hinzu. Die Schmerzen selbst verursachen Einschlafstörungen; Durchschlafstörungen entstehen v. a. infolge einer gedrückten Stimmung. Viele Patienten befinden sich in einem Teufelskreis: Schlechter Schlaf verstärkt Stimmungstief und Schmerzen, eine gedrückte Stimmung lässt Schmerzen intensiver erleben, und der Schmerz wiederum verstärkt Schlafstörung und Stimmungstief.

Gibt es ein Schmerzgedächtnis?

Beim chronischen Schmerz kann ein "Schmerzgedächtnis" in Gehirn und Rückenmark entstehen, das sich mit modernen bildgebenden Verfahren wie der sog. Positronenemissionstomographie auch nachweisen lässt. Die hierdurch verursachte Schmerzwahrnehmung kann sich verselbständigen. Schon allein ein Gedanke an schmerzauslösende oder -verstärkende Faktoren wie z. B. Berührung oder Wärme führen unmittelbar zu einem verstärkten Schmerzerleben. Die Ursache chronischer Schmerzen sind neurochemische Veränderungen im Gehirn und Rückenmark. Ein bestimmter chemischer Botenstoff, das Serotonin, ist im Gehirn vermindert. Serotonin beeinflusst wesentlich sowohl die Schmerzempfindung als auch den Schlaf und die Stimmung. Das Schmerzgedächtnis ist umso stärker verankert, je länger die Schmerzen andauern. Die Behandlung sollte daher so früh wie möglich erfolgen.

Wie wirkt die nichtmedikamentöse Schmerzbehandlung?

Nichtmedikamentöse Behandlungsverfahren konzentrieren sich auf das Löschen der Inhalte des Schmerzgedächtnisses. Viele Patienten kennen bestimmte Situationen, in denen die Schmerzen intensiver, oder solche, in denen die Schmerzen geringer erlebt werden. Die einfachste Behandlungsstrategie besteht darin, erstere Situationen möglichst zu vermeiden, letztere jedoch zu suchen. Es wird versucht, die Kopplung von schmerzverstärkenden Mechanismen auch im Umgang mit der Umgebung zu durchbrechen. Oft ist eine wesentliche Umstellung des Tagesablaufes, von Beschäftigungsstrategien und Freizeitgestaltung erforderlich. Das Schmerzverständnis muss erweitert werden, es muss verstanden werden, wie neben körperlichen Ursachen seelische Verarbeitung und Einfluss der Umgebung zur Schmerzempfindung beitragen. Auch müssen unrealistische Erwartungen (vollständige Schmerzfreiheit) zugunsten realistischer Behandlungsziele (Besserung der Beschwerden) korrigiert werden. Das Gefühl des passiven dem Schmerz ausgeliefert sein muss ersetzt werden durch aktive Bewältigungsstrategien. So wirkt körperliche Bewegung schmerzlindernd, sie erhöht Endorphin- und Serotoninspiegel und verbessert eindeutig die Stimmung.

Physikalische Therapie mit Gymnastik, Kälteanwendungen und vielen anderen Therapiemöglichkeiten ergänzt die nichtmedikamentöse Schmerzbehandlung.

Bei der Behandlung chronischer Schmerzen ergänzen sich körperliche und psychologische Verfahren gegenseitig. Häufig steht als Behandlungsziel nicht mehr eine völlige Schmerzfreiheit sondern Schmerzlinderung bzw. Schmerzbewältigung im Vordergrund.

Die Ziele psychologischen Behandlung lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  • Schmerzbewältigung trainieren (z. B. Ablenkungsstrategien, Entspannungstraining),
  • Behandlung der Schmerzfolgen (z. B. depressive Verstimmung oder Angst),
  • Zusammenhang zwischen individuellem Umgang mit Krankheit/Schmerz und den Lebenserfahrungen abklären,
  • Auswirkungen von anderen Belastungen (z. B. Stress) auf die Schmerzerkrankung reduzieren.

In unzähligen internationalen Studien konnte gezeigt werden, dass die gemeinsame (medizinische und psychologische) Behandlung bei Schmerzerkrankungen am effektivsten ist.

Wie erfolgt die medikamentöse Schmerztherapie (Dreistufenschema)?

Die medikamentöse Schmerztherapie erfolgt nach einem Dreistufenschema. Zunächst wird versucht, durch sog. Nichtopioid-Analgetika wie Azetylsalizylsäure (Aspirin®) die Schmerzen zu behandeln. Andere Substanzen in dieser Gruppe sind z. B. Paracetamol, Indometacin, Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen, Metamizol und Flupirtin. Falls weiterhin schwere, sonst nicht therapierbare Schmerzen bestehen, werden im nächsten Schritt dann schwach wirksame Opioid-Analgetika und im letzten Schritt stark wirksame Opioide eingesetzt. Bei sachgerechtem Einsatz ist die Gefahr der Suchtentwicklung gering, Patienten mit Suchttendenz sollten allerdings ausgeschlossen werden. Opioide können mit anderen Schmerzmitteln kombiniert werden.

Wie wird der Teufelskreis Schmerz Schlafstörung - gedrückte Stimmung behandelt?

Aufgrund der neurochemischen Veränderungen im Gehirn reichen nicht-medikamentöse Verfahren häufig nicht aus. Auch Medikamente, die gezielt nur ein Symptom behandeln, wie z. B. reine Schmerz- oder Schlafmittel, durchbrechen in der Regel nicht den beschriebenen Teufelskreis. Klassische Schmerzmittel wie Azetylsalizylsäure sind häufig nicht ausreichend gegen chronischen Schmerz wirksam. Auch kann die chronische Einnahme insbesondere sogenannter Mischpräparate (Medikamente, die verschiedene Substanzen enthalten) verschlimmernd wirken und, z. B. beim Kopfschmerz vom Spannungstyp, zu einem sogenannten Analgetika-Kopfschmerz führen. Dies bedeutet, dass zusätzlich zum ursprünglichen Kopfschmerz neue bzw. stärkere Kopfschmerzen entstehen.

Wenn notwendig, werden starke Schmerzmittel wie Opiate bei Patienten mit schweren chronischen Schmerzen auch auf Dauer eingesetzt. Selten kommt es zu einem gewissen Wirkungsverlust, der dann eine Dosissteigerung der Medikamente erforderlich macht. Anfangs treten oft vorübergehende Nebenwirkungen wie Übelkeit und Müdigkeit auf. Verstopfung entsteht in 3 von 4 Behandlungsfällen und muss vorbeugend zunächst mit optimaler Ernährung (Quellmittel wie Pflaumen etc.) und ggf. mit sog. Laxanzien behandelt werden (z. B. Lactulose: (Bifiteral®) oder Natriumpicosulfat: (Dulculax ®)). Eine Suchtentwicklung mit seelischer Abhängigkeit ist selten, wenn Medikamente mit langer Wirkungszeit (Retardpräparate) verordnet werden. Eine körperliche Abhängigkeit ist jedoch fast immer vorhanden. Opiate sollte daher nicht schlagartig, sondern allmählich abgesetzt werden. Gegen bestimmte sog. zentrale Schmerzen nach Schäden im Gehirn und Rückenmark sind Opiate nicht ausreichend wirksam.

Klassische Schlafmittel aus der Gruppe der sog. Benzodiazepine haben 3 wesentliche Nachteile. Sie können zwar kurzfristig den Schlaf gut bessern, die Wirkung lässt jedoch häufig nach Wochen nach, sie können langfristig zu einer Abhängigkeit führen und sie wirken nicht eigenständig gegen Schmerzen, sondern allenfalls über den Umweg der Besserung des Schlafes. Sie sind daher zur Behandlung chronischer Schmerzpatienten nur für sehr kurze Zeiträume geeignet.

Wie wirkt die Schmerztherapie mit trizyklischen Antidepressiva?

Besonders geeignete Arzneimittel, die gleichzeitig alle 3 Symptome - Schlafstörung, Schmerz und Stimmungsbeeinträchtigung - positiv beeinflussen können, sind Mittel aus der Gruppe der sog. trizyklischen Antidepressiva. Diese Mittel zeichnen sich dadurch aus, dass sie zu einer Anhebung der Konzentration der Botensubstanz Serotonin im Gehirn führen. In erster Linie sind sie zur StimmungsaufheIlung bei depressiven Patienten gedacht; hierzu werden allerdings erheblich höhere Dosen als in der Schmerztherapie eingesetzt. Das begleitende Stimmungstief bei Schmerzpatienten geht meistens ohnehin weg, nachdem die Schmerzen behandelt werden konnten.

Die zur Schmerztherapie bevorzugten Antidepressiva haben eine müde machende Wirkung und sind somit schlafanstoßend. Sie haben auch eine eigenständige schmerzlindernde Wirkung. Im Gegensatz zu anderen Medikamenten kommt es bei trizyklischen Antidepressiva nicht zu einem Wirkungsverlust nach längerer Einnahme.

Was ist wichtig bei der Schmerztherapie mit trizyklischen Antidepressiva?

  • In den Beipackzetteln ist der Einsatz bei chronischen Schmerzen in der Regel nicht oder nur am Rande erwähnt. Wichtig ist es daher, die hier aufgeführten Hintergründe zu verstehen, und damit nicht anzunehmen, dass der behandelnde Arzt sich vielleicht versehen hat oder nur ein stimmungsaufhellendes Mittel verschreibt, weil ihm sonst nichts mehr einfällt.
  • Die müde machende Wirkung tritt sofort ein, die schmerzlindernden und antidepressiven Effekte verzögert nach 1-2 Wochen. Dies hat mehrere Konsequenzen: Zum einen werden Mittel nur abends etwa 1 h vor dem Einschlafen eingenommen, um die schlafverstärkende Wirkung voll ausnutzen zu können. Zum anderen muss bei der Schmerztherapie eine kontinuierliche Einnahme über Monate erfolgen. Eine direkte Wirkung auf den Schmerz zeigt sich in den ersten Tagen der Einnahme noch nicht, allenfalls indirekt über verbesserten Schlaf. Daher reicht es für die Schmerzwirkung auch aus, wenn die Mittel nur einmal pro Tag eingenommen werden. Geduld ist also in jedem Fall angesagt.
  • Trizyklische Antidepressiva werden von Patient zu Patient sehr unterschiedlich vom Darm aufgenommen und von der Leber verstoffwechselt. Dies kann bedeuten, dass ein Patient mit einer vergleichsweise niedrigen Dosis am nächsten Morgen noch Müdigkeit verspürt; der nächste Patient könnte demgegenüber deutlich höhere Dosen benötigen, um überhaupt Müdigkeit zu verspüren. Individuelle Dosisanpassungen sind daher die Voraussetzung für eine sinnvolle Behandlung. Sie können bei Medikamenten, die in Tropfenform vorliegen (z. B. Stangyl®), sehr genau vorgenommen werden. Nachteil der Tropfenform ist der bittere Geschmack. Bei fehlender Wirkung oder bei zu starken Nebenwirkungen kann der Arzt die Konzentration der Mittel im Blut bestimmen, um die Dosis entsprechend anpassen zu können.

Antiepileptika

Einige chronische Schmerzformen wie z. B. die Trigeminusneuralgie sprechen sehr gut auf die Behandlung mit Medikamenten an, die i. allg. bei Epilepsiepatienten zur Anfallsunterdrückung angewendet werden (z. B. Carbamazepin, Gabapentin, Valproinsäure). Diese Substanzen beeinflussen auch die Erregbarkeit von schmerzleitenden Nerven. Ihre Wirkung tritt sehr viel schneller als die von trizyklischen Antidepressiva bereits nach der Einnahme einer Dosis ein. Die Wirksamkeit bleibt über lange Behandlungszeiträume erhalten. Antiepileptika wirken allerdings nicht stimmungsaufhellend. Als Faustregel kann gelten, dass dumpf drückender oder brennender Schmerz eher auf Antidepressiva, scharf stechender einschießender Schmerz eher auf Antiepileptika anspricht. Man darf sich nicht dadurch verunsichern lassen, dass manche Antiepileptika (z. B. Gabapentin) nicht offiziell zur Schmerztherapie zugelassen sind.

Fazit

Zusammenfassend gilt die sog. multimodale Therapie als wichtigster Ansatz bei der Behandlung des chronischen Schmerzes. Multimodal bedeutet, dass nicht eine einzelne Therapieform ausreichend wirksam ist; die Vorteile der nicht medikamentösen und der medikamentösen Therapie müssen kombiniert genutzt werden!

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